Prénom _________________________________ Nom ________________________________________ Adresse _____________________________________________________________________________ Ville _____________________________________________ Code postal _____________________ Tél.(rés.) ___________________________________ (autres) _____________________________ Courriel _____________________________________ Date de naissance ____________________ Sexe: [ ] Masculin [ ] Féminin Type de patineur: [ ] Mise en forme [ ] Compétitif Frais d'inscription: [ ] $45 [ ] $65 tarif familial IMPORTANT: j'ai lu et compris le code du patineur de Roller-Montréal. RECONNAISSANCE DE RISQUE, DÉCHARGE et RENONCIATION: JE, soussigné(e), RECONNAIS que la pratique du patinage (à roues-alignées ou sur glace) comporte l'existence des risques de blessures (incluant le décès) et dommages aux biens et DÉCLARE librement et volontairement que j'accepte de les encourir comme faisant partie de la participation dans ce sport durant une sortie, randonnée, entraînement, et/ou tout autre évènement ou activité quelconque relié au voyage ou déplacement pour un évènement (ci-après les "Activités") que pourrait organiser Roller-Montréal, ses officiers, dirigeants, administrateurs, employés, bénévoles, agents, représentants, affiliés, associés, sous-traitants ou assignés (ci-après "Roller-Montréal"). Je COMPRENDS qu'en tant que membre, je suis OBLIGÉ(E) de porter un CASQUE, ainsi que tout autre équipement de protection minimisant le risque de blessure. Dans l'éventualité où je décide de ne pas porter de l'équipement de protection, à l'exclusion du CASQUE dont je comprend que le port est OBLIGATOIRE, j'ACCEPTE TOUTE RESPONSABILITÉ pour des blessures ou dommages à mes biens qui pourraient arriver suite à ma participation aux Activités de Roller-Montréal. JE NE POURSUIVRAI pas, je décharge Roller-Montréal et renonce à tout droit, réclamation, demande ou poursuite que je pourrais avoir contre Roller-Montréal découlant des pertes, blessures ou dommages que je pourrais subir nonobstant la NÉGLIGENCE de Roller-Montréal. Cette RENONCIATION lie non seulement le (la) soussigné(e) mais également mes héritiers, liquidateurs testamentaire, administrateurs et ayants droit, mandataires, représentants, juridique et autrement, et toute autre personne qui pourrait avoir une réclamation à ma succession. EN FOI DE QUOI, J'AI SIGNÉ CE ________________________________ À _______________________________ SIGNATURE _______________________________________________________ Je, soussigné(e), détenteur de l'autorité parentale ou tuteur de l'enfant mineur, déclare avoir pris connaissance de la déclaration ci-dessus et consens à ce qu'il (elle) participe à toutes les Activités de Roller-Montréal. EN FOI DE QUOI, J'AI SIGNÉ CE ________________________________ À _______________________________ SIGNATURE _______________________________________________________